Freud a fost constient de faptul ca pacientii nu ar putea utiliza interpretarile date de terapeut daca nu s-ar stabili o relatie adecvata, o alianta terapeutica de lucru. Aceasta legatura relativ neconflictuala si rationala, pe care pacientul o are cu analistul presupune din partea pacientului capacitatea de a colabora in mod productiv cu terapeutul, acesta fiind perceput ca un profesionist care il ajuta, avand intentii bune.
Terapeutul trebuie sa ajute pacientul sa identifice scopurile tratamentului si apoi sa se alieze cu aspectele „sanatoase” ale pacientului, care se straduieste sa atinga aceste scopuri. Pacientul il va percepe atunci pe terapeut ca pe un colaborator, care lucreaza cu el. Greenson (1965) prefera termenul de alianta de lucru, el defineste alianta de lucru ca fiind „relatia non-nevrotica, rationala sau rezonabila pe care pacientul o are cu analistul sau si care ii permite sa lucreze cu scop in situatia analitica”. De altfel, Greenson spune foarte frumos „Alianta de lucru poate fi observata in modul cel mai clar în cazul pacientului care, desi prins in valtoarea unei nevroze intense, ramane totusi capabil sa mentina o buna relatie de lucru cu analistul sau.” Pentru aceasta insa, ambii parteneri ai relatiei terapeutice, terapeutul si pacientul sau, trebuie sa poata privi scenic, dintr-un punct tert ( al Eului observator ). Terapeutul face interpretari, iar interpretarile sale aduc insight si contribuie la sporirea capacitatilor pacientului de a se observa pe sine din exterior, dintr-un punct tert lateral relatiei terapeut-pacient, adica permite triangularea relatiei. Autorii care au scris despre alianta terapeutica au variat in privinta accentului pus pe rolul pacientului sau pe cel al terapeutului in aparitia acestui ingredient indispensabil unei terapii de succes, insa Greenson a luat in considerare si contributia celui de-a treilea „participant”: cadrul.
Alianta este rezultatul conlucrarii intre partea sanatoasa a Eului: Eul observator (partea observatoare) al pacientului (care permite evaluare, autoobservare, introspectie, testare a realitatii, restructurare) si “Eul la lucru” al analistului, avand o evidenta componenta rationala, de parteneriat in “cautarea vindecarii”.
Cadrul, prin toate elementele sale temporale, spatiale si normative (reguli), ofera pacientului prilejul unui time-out fata de viata sa cotidiana, facilitand orientarea sa catre trairea in spatiul interior si relevarea cotinuturilor inconstiente.
Contactul initial, intelegerea problemei pacientului si conturarea unui cadru de lucru, cu toate elementele sale specifice (reguli-„cadru static” care se refera la: loc, ora, frecventa, plata sedintelor, vacante, sedinte neefectuate etc, dar si reguli dinamice ce tin de interactiunea celor doi: asocierea libera a ideilor pacientului, neutralitatea terapeutului, atentia liber flotanta a terapeutului) au rolul de a constitui elementul institutional al relatiei celor doi. Cadrul contine reguli care dau siguranta, regularitate si stabilitate actului terapeutic, vizand atat pacientul (prin cadrul static si regula asocierii libere), cat si analistul (prin atitudinea analitica neutru-binevoitoare, atentia liber flotanta). Procesul de triangulare este influentat de cadru, care devine parte a terapiei in calitate de “al treilea”.
Respectarea dreptului pacientului de a fi corect informat asupra naturii dificultatilor cu care se confrunta, a modalitatilor de lucru propuse, are rolul de a stabili cadrul de incredere necesar pentru efortul ce urmează a fi depus, consolidand alianta celor doi. Informarea prelabila asupra sacrificiilor, costurilor si chiar a suferintelor potentiale, stabileste un mediu de onestitate si incredere, lasand pacientului posibilitatea de a evalua daca demersul ii poate aduce beneficii si libertatea de a intrerupe unilateral terapia.
Alianta este biunivoca: pacientul si terapeutul se evalueaza reciproc si aleg sa continue terapia impreuna. Interviul initial, de asemenea element al cadrului, ofera indiciile primare asupra capacitatii pacientului de a se inscrie pe drumul cautarii propriei vindecari. Numai atunci cand terapeutul simte ca poate demara o terapie cu un pacient (considerand criteriile de analizabilitate, motivatia si rezilienta pacientului) si cand pacientul sesizeaza elemente de competenta si incredere, decizia reciproca de a incepe terapia (implicit alianta celor doi) este conturata.
Winnicott, referindu-se la aspectele formale ale cadrului Freudian, preciza: “Analistul exprima iubire prin interesul pozitiv pe care il arata, si ura prin inceputul strict al sedintei si prin chestiunea onorariului.(...)”. Desi pacientul poate percepe cadrul ca restrictiv, educarea sa si explicatiile oferite asupra ipotezelor de lucru si formularea obiectivelor terapiei sunt elemente prin care se obtine un acord contractual – parte esentiala a stabilirii si consolidarii aliantei terapeutice.
Odata stabilit cadrul, sedintele au o durata si o frecventa stricte. Clasicele 45-50 de minute permit pacientului sa isi formuleze ganduri si preocupari, iar terapeutului sa inteleaga ceea ce este dincolo de cuvinte si a formula interpretari. Desi intreruperea poate parea brusca uneori si inadecvata, respectarea unei durate fixe transmite mesajul neprivilegierii nici unui continut psihic in mod special in detrimentul altuia si aduce terapeutului beneficiul de a putea trece catre urmatoarea sedinta cu o minimă pregatire.
Frecventa sedintelor, fiind determinata de acuitatea problemei, a anxietatii si in acelasi timp a motivatiei pacientului de a se vindeca, poate functiona ca un factor de sustinere a aliantei de lucru intre terapeut si pacient. Dimensiunea temporala a cadrului joaca asadar un rol important in construirea aliantei, in care cei doi accepta o anume disciplina, necesara pentru eficienta procesului terapeutic.
Un alt aspect al cadrului, cel legat de costuri (timp, bani, efort etc), contribuie la valorizarea demersului. Psihanalistul, spune Freud, trebuie sa ii comunice analizandului „la cat isi evalueaza timpul”. Tariful este legat si de factori de natura economica, dar si de efortul psihic depus de analist. Daca se lucreaza fara onorariu, pacientul nu mai este motivat sa-si incheie terapia, ceea ce saboteaza alianta stabilita pentru vindecare. Daca pacientul intelege costul ca fiind un pret corect si necesar pentru beneficiul pe care il primeste, demersul terapeutic va fi corect valorizat. Desi implica efort si disciplina, costul terapiei nu este in contradictie cu ideea de alianta, ci, dimpotriva, o consolideaza. Numai acea alianta in care cei doi parteneri ofera si au beneficii are durabilitate si sustinere in timp.
O alta regula este cea a asociatiei libere, prin care pacientul exprima toate gandurile care ii vin in minte, fara o analiza critica, permitand psihanalistului accesul la continuturile si fantasmele inconstiente. Este esential sa nu existe o selectie voluntara a gandurilor, care ar fi expresia apararilor subiectului. Freud propunea metafora calatoriei cu trenul si incuraja relatarea libera, spontana, a ceea ce se vede pe fereastra, avertizand insa: „Indiferent cat de corect se crede bolnavul in intentia sa laudabila [de a vorbi], rezistenta isi cere partea ei (...) si va sustrage de la comunicare cel mai valoros material.” Aici alianta stabilita intre cei doi este esentiala, in sensul in care pacientul resimte incredere in partenerul sau de discutie, ceea ce faciliteaza detasarea, dezvoltarea Eului observator si reduce cenzura si rezistentele sale.
O alta regula, care il priveste de data aceasta pe analist, este cea a atentiei liber flotante, formulata de Freud ca o contraparte la regula liberei asocieri: „Dupa cum analizandul trebuie sa comunice tot ce percepe in autoobservatia sa, abtinandu-se de la toate obiectiile logice si afective care urmaresc sa il determine sa faca o alegere, la fel si medicul trebuie sa se aseze in pozitia de a utiliza tot ce ii este comunicat in scopurile interpretarii”. Ascultarea analistului trebuie, deci, nu doar sa fie libera, ci si capabila a oscila, a se deplasa de la o atitudine psihica la alta. Freud face o paralela cu chirurgul care, in timpul operatiei, lasa deoparte toate afectele sale, „chiar si mila” si se concentreaza asupra realizarii operatiei cat mai corect. Alianta insasi este construita pentru vindecare, de aceea interferenta elementelor sugestive, ar indeparta demersul celor doi de la obiectiv. Alianta si cadrul se sustin reciproc inca o data, chiar daca uneori confortul psihologic al pacientului nu este crutat.
Acest element ne conduce catre atitudinea analitica, definita prin privare/abstinenta si prin mentinerea unei posturi echidistantein timpul tratamentului, prin urmare in intimitatea cadrului. Neutralitatea are rolul de a reduce cat mai mult posibil influenta personalitatii si valorilor terapeutului asupra sentimentelor si atitudinilor pacientului pentru a facilita evidentierea realitatii psihice a acestuia din urma. Deprivarea impusa de cadru, efectele greu suportabile ale unor interpretari, eforturile cerute de analiza, trebuie uneori compensate, iar acest lucru este dat de calitatea aliantei celor doi si de abilitatea terapeutului de a oferi suport si a restabili gradul de mobilizare al pacientului.
Alianta terapeutica – convingerea ca ambele parti au capacitatea si motivatia de a ”lupta” impreuna in cautarea vindecarii - implica indeplinirea unui numar de conditii necesare: in lipsa unui conflict (problematica pacientului), a unor obiective (vindecarea), a lipsei de resurse proprii in a solutiona conflictul (apelul la terapeut) si a unui set de reguli care faciliteaza atingerea obiectivelor (cadrul terapeutic), alianta poate fi compromisa. Cadrul terapeutic si alianta se contruiesc si sustin reciproc, contribuind la rezultatul analizei.
Repere bibliografice:
R.R.Greenson, The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol I, London, The Hogarth Press 1973
Glen O.Gabbard, Tratat de psihiatrie Psihodinamica, Bucuresti, Editura Trei, 2007
Lawrence H.Rockland, Supportive therapy, a psychodynamic approach, Basic books, 1989