Cei șase ani de acasă și tiparele de atașament

Sigmund Freud a considerat că ființele umane se nasc în conflict cu mediul lor, punând accentul pe pulsiuni, fantasme, plăcere individuală (1). Mai târziu, una dintre școlile britanice de psihanaliză, a propus ipoteza unui bebeluș pre-determinat pentru interacțiunea armonioasă cu mediul, cu un celălalt, numind această interacțiune Relație de Obiect (Fairbairn, Winnicott, Balint, Bowlby etc.)

John Bowlby (2), continuând ideile colegilor săi, a considerat că cele 2 surse ale motivaţiei umane propuse de Freud, hrănirea şi sexualitatea (primordiale mult timp în gândirea psihanalitică), nu sunt suficiente; așa a apărut conceptul de comportament de ataşament.

Din punct de vedere istoric, teoria atașamentului s-a dezvoltat din teoria psihanalitică a relațiilor de obiect, însă a folosit și concepte din alte teorii. El a reformulat conceptele psihanalitice astfel încât să fie compatibile cu biologia și psihologia modernă.

Teoria atașamentului a fost gândită pentru a explica anumite tipare de comportament, specifice nu doar bebelușilor și copiilor mici, ci și adolescenților și adulților. O deosebită importanță au avut observațiile directe asupra copiilor mici și a interacțiunilor lor cu părinții și cu persoane străine, în diferite situații. S-a pus accentul pe influența puternică pe care o au modurile în care un copil este tratat de către părinții lui, în special de către mamă, asupra dezvoltării lui și asupra tiparului de atașament pe care îl dezvoltă înainte de maturitate.

La vârsta de 6 ani, atunci când copilul merge la școală, el va avea deja modelat un tipar de atașament, respectiv un mod de relaționare cu cei din jur, care poate fi mai adaptativ sau mai dezadaptativ, adică mai deranjant pentru cei din jur. Cunoscând aceste aspecte, putem înțelege mai bine de ce un copil se comportă într-un anumit fel, iar dacă este ceva ce am vrea să schimbăm la el, fie din poziția de părinți, fie de profesori sau psihologi, avem un set suplimentar de repere pentru a iniția această schimbare.

Au fost realizate observații directe vizând potențialul nou-născutului sănătos de a intra într-o formă elementară de interacțiune socială, respectiv potențialul mamei de a participa într-un mod reușit la aceasta. S-au observat, începând de la vârsta de 2-3 săptămâni, ciclurile de interacțiune dintre mamă și bebeluș: inițierea contactului, întâmpinarea reciprocă (expresii faciale, vocalizări, mișcări ale mâinilor și picioarelor), urmată de dezimplicare/repaus; comportamentul din timpul suptului presupune și el un acordaj al mamei la nivelul de energie al sugarului.

S-a constatat că tendința de a crea legături emoționale intime cu anumiți indivizi este un element fundamental al naturii umane. În perioada de sugar și în copilărie, aceste legături se creează cu părinții (sau cu înlocuitori ai acestora), care sunt căutați pentru protecție, liniștire și sprijin. În timpul unei adolescențe și al unei vieți adulte sănătoase, aceste legături se mențin, dar se formează și noi legături. Cu toate că nevoile de hrănire și nevoile sexuale joacă uneori un rol important în relațiile de atașament, relația este de sine stătătoare și are o funcție adaptativă proprie esențială, și anume protecția.

Capacitatea de a forma legături emoționale intime cu alți indivizi – căutând sau oferind îngrijire – reprezintă o caracteristică principală a unei bune funcționări a personalității și sănătății mintale. Un individ mai slab și mai puțin experimentat caută îngrijire la o persoană pe care o consideră mai puternică și/ sau mai înțeleaptă și va rămâne în proximitatea acestei persoane. Dorința imperioasă de a căuta liniștire și sprijin în situațiile dificile nu ar trebui privită ca fiind infantilă. Oferirea îngrijirii este, de asemenea, un element fundamental al naturii umane.

Numim ”comportament de ataşament” orice formă de comportament care face o persoană să ajungă sau să se menţină în proximitatea unui alt individ, identificat ca fiind în mod clar mai capabil a se adapta la mediu.

Pentru o persoană (copil), a şti că o figură de ataşament este disponibilă şi responsivă, conferă un sentiment de siguranţă puternic, astfel încât este încurajată să preţuiască şi să continue relaţia. Explorarea mediului, incluzând jocurile și diversele activități cu cei de aceeași vârstă, este opusă și complementară comportamentului de atașament. Atunci când un individ (un copil) se simte în siguranță, el tinde să exploreze mediul, îndepărtându-se de figura de atașament. Atunci când este speriat, anxios, obosit sau bolnav, el simte nevoia unei apropieri de figura de atașament.

Tiparul obișnuit de interacțiune dintre copil și părinte, cunoscut sub numele de explorare de la o bază de siguranță, a fost descris pentru prima dată de Mary Ainsworth (1967). Când un copil sănătos știe că părintele său este accesibil și că va răspunde dacă este solicitat, el se simte suficient de sigur pentru a explora; la început îndepărtarea va fi limitată în timp și spațiu, ulterior va crește perioada de timp și distanța de explorare. Spre adolescență, incursiunile vor dura săptămâni sau luni, însă o bază familială de siguranță rămâne indispensabilă pentru funcționarea lui optimă și sănătatea lui mintală.

Mary Ainsworth și colaboratorii ei descriu, în 1971, 3 tipare de ataşament:

1. Ataşament securizant: copilul care dezvoltă un tipar de atașament securizant are încredere că părintele lui (mama, persoana de îngrijire) va fi disponibil, responsiv şi îi va oferi ajutor dacă se va confrunta cu situaţii potrivnice sau înfricoşătoare. Asta îi oferă garanţie, drept pentru care el explorează cu curaj mediul înconjurător. Mama, în primii ani, este disponibilă imediat, percepe semnalele copilului său şi răspunde cu afecţiune atunci când acesta caută protecţie şi alinare. Mama hrăneşte copilul, lipseşte perioade scurte şi vine relativ repede după ce copilul începe să plângă; în timpul hrănirii, este în relaţie cu copilul, acolo pt el. Copilul nu se simte exclus de cuplul mamă-tată, nu se simte în plus în prezența lor.

2. Ataşament anxios ambivalent (întâlnit și sub denumirile de atașament insecurizant ambivalent sau preocupat sau rezistent): copilul nu are certitudinea că părintele (mama) va fi disponibil sau responsiv, sau că îl va ajuta în cazul în care îl solicită; de aceea, copilul este în permanenţă predispus la anxietatea de separare, tinde să se agaţe de adult şi manifestă anxietate în legătură cu explorarea mediului. Conflictul intern este evident: explorarea este asociată cu separarea de mamă. Mama, uneori este disponibilă şi îl ajută, alteori nu. Sau au loc separări repetate/ ameninţări cu abandonul, folosite ca mijloc de control. Mama este nesigură, anxioasă, incapabilă să controleze relaţia; vine aleatoriu (cel puțin din punctul de vedere al copilului) să îl hrănească sau să-l liniştească. Alte preocupări ale mamei (serviciul, întâlnirile cu prietenii, filme sau emisiuni TV) sunt relativ egale în importanţă cu copilul, în funcţie de nevoia sau disponibilitatea mamei; copilul intră în competiţie cu aceste preocupări, doreşte să-i demonstreze mamei că merită mai mult atenția ei, ceea ce duce mai târziu la perfecţionism, anxietate de separare. Tatăl este folosit, uneori, manipulator de către mamă, ca motiv de separare. Copilul este frustrat când mama lipseşte, și o pedepseşte sau îi atrage atenţia prin muşcătura sânului în timpul alăptării, constipaţie/ eliminarea fecalelor imediat ce mama îi schimbă scutecele etc.

3. Ataşament anxios evitant (întânit și sub denumirea de atașament (insecurizant) evitant): copilul nu are încredere că, dacă va căuta protecţie, i se va răspunde şi va fi ajutat, din contră, de multe ori el se aşteaptă să fie refuzat categoric. În cazul unui grad ridicat de ataşament evitant, individul (deja adult) încearcă să-şi trăiască viaţa fără iubirea şi sprijinul celorlalţi, încearcă să devină independent din punct de vedere emoţional, iar mai târziu poate fi diagnosticat cu personalitate narcisică sau sine fals. Conflictul intern este mai ascuns. Mama l-a respins categoric, în mod constant, atunci când el se apropia de ea pentru alinare şi protecţie. Cazurile cele mai grave rezultă din respingeri repetate. Mama nu e disponibilă emoțional; îl îngrijește pe copil eventual mecanic, din datorie, sau ca să se laude cu calitățile ei de mamă; ca urmare, copilul învaţă să-şi găsească alinare în propria persoană sau în substitute ale mamei, apărute conjuctural, dar fără să se ataşeze emoţional. Pot exista situații în care mama suferă de depresie. Copilul este posibil să nu creeze probleme nici cu mâncarea, nici cu igiena, pentru că ştie că nu are pe cine pedepsi, şantaja.

Mai târziu, studiile au arătat că există și variante dezorganizate în special ale tiparelor de atașament caracterizate de anxietate (Mary Main, 1983), clasificate ca al patrulea tipar (atașament deorganizat, dezorientat) (3): când apar manifestări de frică ale copilului, afecte sau comportamente contradictorii, simultan sau succesiv, încremenire, disociere aparentă. Există tendința de a nu le considera un tipar în sine, ci mai degrabă variante dezorganizate ale celorlalte tipare de atașament.

În realitate, nu întâlnim aceste tipare de atașament ”în stare pură”, ci mai degrabă un amestec, în care predomină unul sau altul dintre tipare. Tiparul de atașament securizant ”în stare pură” este un ideal.

Studiile arată că tiparul de atașament, odată dezvoltat (la vârsta de aproximativ 1 an), tinde să persiste. Aceasta deoarece modul în care un părinte își tratează copilul tinde să rămână neschimbat.

Pe de altă parte, dovezile arată că în perioada primilor 2-3 ani, tiparul de atașament reprezintă o caracteristică a relației copilului cu mama sau tatăl, iar dacă părintele își tratează copilul într-un mod diferit, tiparul se va schimba în consecință.

Pe măsură ce copilul crește, tiparul devine treptat o caracteristică a copilului însuși; copilul tinde să impună acest tipar asupra unor noi relații (cu un profesor, cu un terapeut etc.). La vârsta de 6 ani (deși gama de comportamente ale unui copil față de părintele lui este mult mai amplă decât la vârsta de un an), tiparele timpurii de atașament sunt ușor de identificat.

Un copil cu tipar de atașament sigur este relaxat, prietenos, stabilește cu ușurință relații apropiate cu parintii, adesea subtile, poartă cu ei conversații libere.

Un copil cu atașament anxios-ambivalent va prezenta un amestec de nesiguranță, tristețe, teamă și apropiere, alternând cu ostilitate; copilul, ca și când anticipează un răspuns negativ, încearcă să intre în grațiile părintelui.

Copilul cu atașament anxios-evitant ține părintele la distanță, îl salută formal, concis, subiectele de discuție cu părintele sunt impersonale, nu intră în interacțiune cu el, chiar dacă acesta dorește.

În cazul tiparului de atașament dezorganizat, copilul încearcă sa-și domine sau să-și controleze părintele prin comportamente de umilire/respingere, sau grijă/protecție, observându-se inversarea rolurilor copil-părinte

Aceste tipare, prezente la vârsta de 6 ani reflectă, deopotrivă, o caracteristică deja prezentă a personalității copilului, dar și o reflexie a modului în care părintele încă îl tratează.

Consecința care decurge din Teoria atașamentului ar fi că pentru schimbarea/ ameliorarea tipului de relaționare se poate interveni fie prin terapie de familie, fie prin terapia în paralel cu părinții și copilul.

Schimbarea tiparelor de atașament și a relaționării părinte-copil se poate face prin discuții cu părinții, exemple directe, psihoterapie (model pozitiv), nu prin instrucție, critică adusă părinților (interacțiune negativă).

Pornind de la aceste considerente, Bowlby a propus 5 ”sarcini terapeutice” în terapia individuală, bazată pe teoria atașamentului, care reprezintă, de altfel, un model implicit al psihoterapiei psihanalitice:

1. Să oferim pacientului o bază de siguranță de la care el să poată explora diferite aspecte nefericite și dureroase din viața lui

2. Să asistăm pacientul în explorările lui, încurajându-l să exploreze implicarea lui în relațiile semnificative

3. Să încurajăm pacientul să exploreze relația terapeutică

4. Să încurajăm pacientul să reflecteze asupra influenței pe care evenimentele și situațiile din copilărie și adolescență o au asupra percepțiilor, așteptărilor, sentimentelor și acțiunilor din prezent

5. Să permitem pacientului să decidă dacă modelele vechi sunt sau nu adecvate prezentului și să elaboreze altele noi, după caz.

Astfel, o persoană aflată în procesul psihoterapiei (pacientul) este ajutată ca, pornind de la o bază de siguranță mai bună decât a avut în copilărie, să dezvolte un tipar de atașament mai securizant. Acestea îi vor oferi șansa unor relații mai satisfăcătoare și unei adaptări mai bune la realitatea vieții sale.

Anca Donțu

---

Note:

1. Mitchell S.A, Black M.J – Experiența psihanalizei: Panorama psihanalizei contemporane, București, Editura Trei, 2015

2. Bowlby J. – O bază de siguranță: aplicații clinice ale teoriei atșamentului, București, Editura Trei, 2011

3. Attachment theory, wikipedia.org

Prolegomene la realitatea psihică

Acum vreo două luni, discutam cu colegii mei dintr-un grup de lucru analitic despre realitatea psihică în concepția bioniana, mai precis capitolul 9 din cartea lui N. Symington (1997). Nu ofer această informație inutil, ci tocmai pentru că, dacă veți fi curioși să citiți acest capitol, veți vedea că are un conținut nu neapărat greu de înțeles, însă dificil de discutat. Ceea ce mi-a atras atenția atunci, și am pus în discuție în cadrul grupului, a fost motto-ul ales de autor pentru acest capitol; el sună în felul următor:

“Cine nu e șocat de teoria cuantică, înseamnă că nu a înțeles-o”

Citatul îi aparține renumitului Niels Bohr și de cum l-am citit, m-am tot întrebat oare de ce l-a ales autorul pentru capitolul acesta. Am rămas cu aceste idei în minte de-atunci, și iată, după o perioada, am decis să împărtășesc cu voi felul în care am înțeles.

Am plecat pe drumul înțelegerii spunându-mi în minte: “cine nu e șocat de realitatea psihică, înseamnă că nu a înțeles-o” și am realizat că asta într-adevăr pare o expresie pe care Bion ar fi putut să o spună. Mi-am adus aminte că el spunea despre interpretare că sună simplu, dar e dificil de spus de ce nu e atât de simplu: “Dacă poți încerca și nici tu, nici pacientul nu veți suferi ceea ce am putea numi un colaps nervos, și veți supraviețui, atunci amândoi veți fi mai puternici mental după această experiență” (Bion, 2014)

sau

“este întotdeauna tentant să te implici în ceva familiar. Această tentație e mai mare pentru psihanaliști decât pentru alții, pentru că este una din rarele situații în care o ființă umană poate fi angajată într-o ocupație terifiantă fără a trebui să iasă afară din casă”. (Brazilian lectures – 1973 Sao Paolo)

Întorcând-mă la logica motto-ului, m-am întrebat: dar ce știm noi despre teoria cuantică? În fond, nu suntem fizicieni, iar domeniul acesta, oricât de fascinant ar fi, necesită o atenție pe care noi, locuitori ai unui teritoriu cel puțin la fel de fascinant, nu ne-o mai permitem. Dar totuși, câteva idei generale tot avem despre această minunată teorie cuantică.

Primul aspect pe care îl știm este că teoria cuantică este plină de paradoxuri. Din punctul ăsta de vedere, e clar că motto-ul poate fi folosit cu ușurință într-o lucrare psihanalitică. Muncă noastră este traversată de o sumedenie de paradoxuri. Parafrazându-l pe Bromberg (2001), de exemplu, putem spune că pacientul vine în terapie pentru a afla cum să se schimbe, rămând același – iată un paradox excelent pe care autorul îl dezleagă cu eleganță-i caracteristică.

Sau să amintim de paradoxul sânului care este creat de bebeluș despre care ne vorbește Winnicott (în Pizer, 1992) sau de negocierea paradoxurilor analitice despre care ne vorbește S.Pizer (1992).

Un al doilea aspect clar în mintea noastră este că teoria cuantică adresează natura duală a energiei – undă și particulă. Energia se prezintă sub formă de undă până în momentul în care este observată; din acel moment, își transformă calitatea în particulă. Îmi pare deosebit de folositor să facem o paralelă cu psihanaliza. În primul rând, natura duală a conținuturilor psihice pentru care vederea binoculară, despre care ne povestește tot Bion, este instrumentul potrivit. Despre asta ne povestește și Ogden (2007) cu referire la Searles… El ne spune așa: “Searles arată cititorului ce înseamnă să folosești conștientul ca un întreg, să creezi condiții în cadrul analitic în care analistul să perceapă ce apare în transfer-contratransfer printr-o formă de conștient caracterizat de o continuitate lină a experienței conștiente și inconștiente”.

În lucrarea cu pricina, Ogden ne arată cum Searles schimbă perpectiva structural-topografică a lui Freud pentru care, să nu uităm, psihanaliza a rămas până la sfârșit procesul prin care, unde era inconștientul trebuia să domnească conștientul; și o schimbă cu o perspectivă de o flexibilitate aparte, o subtilitate de genul – acolo unde e lumină, există și umbră; acolo unde e umbră, există și lumină – conștientul și inconștientul sunt două aspecte ale fiecărui element observat.

Și nu doar Searles ne vorbește în felul acesta, ci și Donnel Stern (2015) care folosește termenul de experiență neformulată (zis și inconștientă) din care, cu ajutorul limbajului, dăm o altă formă a ceva ce exista înainte. Cele două forme sunt aspecte ale unuia și aceluiași material, cea verbală fiind doar una posibilă dintr-o multitudine (totuși nu o infinitate).

Celălalt aspect, poate cel mai bogat, de care psihanaliza a fost masiv atinsă și transformată, este faptul că observatorul modifică faptul observat. Tradiția interpersonală și perspectiva relațională au subliniat în mod continuu, apăsat și clar aceste transformări, ce marchează odată cu acceptul lor, întregul comportament (intern) pe care îl avem față de pacienții noștri. Cu ideea această s-a luptat și Freud, precum toți urmașii lui, iar azi știm că supravegherea continuă a participării terapeului la dinamica din cabinet este un element vital pentru bunul mers al clinicii. Imediat voi arunca plasa gândurilor un pas mai departe.

Ultimul aspect al teoriei cuantice care este poate și cel mai greu de crezut, deși a fost demonstrat științific, este faptul că două particule care se ciocnesc rămân într-un “entaglement” cuantic, altfel spus, după ce două particule s-au ciocnit, dacă una dintre ele este influențată, cealaltă va reacționa, indiferent la ce distanță se află una de celălaltă.

Translatarea în psihanaliză este teribilă, într-un fel – după ce un terapeut s-a întâlnit cu pacientul său, aceștia vor rămâne într-un fel de legătură subtilă, astfel încât modificările într-unul îl vor afecta pe celălalt. Știu, știu, mi se poate aduce critică cum că teoria cuantică se referă la obiecte foarte mici și nu la corpuri. E adevărat! Dar cum rămâne cu comunicarea de la inconștient la inconștient?! Cum rămâne cu dezlegarea nodurilor interne în mintea analistului, cu efect observabil direct în discursul pacientului? Oare e prea mult pentru noi terapeuții să ne gândim că suntem legați de pacienții noștri? Nu ne spunea Levenson acum câteva zeci de ani că nu avem cum să nu interacționăm?! Și cine poate ști cu certitudine până la ce niveluri ajungem să interacționăm? Sau, alături de Bion, nu ne putem întreba – când începe și când se sfârșește o terapie?

Noi știm deja cu certitudine că acolo, în realitatea psihică, sunt spații aparte care se supun altor reguli, diferite de cele ale realității fizice. Și dacă cea fizică este de la stranie până la absurdă, cum privim adâncurile psihice sondate cu simțul intern, simt care la rândul lui este complet diferit de celalalte simțuri despre care putem spune atât de multe?

Având toate aceste idei în minte, referitoare la realitatea cuantică și cea psihică, mi-a venit relativ ușor să înțeleg ce-am spus la început…dacă nu ești șocat de realitatea psihică, înseamnă că nu ai înțeles-o deloc. Mă uit de jur împrejurul meu și văd cu ce ușurință se vorbește despre această realitate, pe cât de subtil-fragilă, pe atât de misterioasă. Mă gândesc să las loc în mine pentru necunoscutul ei, pentru teama de consistență și procesualitatea ei, pentru bucuria luminatoare atunci când simțul intern prinde unda și-o transformă în particulă, fiind uimit de propria-mi creație.

În încheiere, tot Bion (2014): “În psihanaliză doi oameni îndrăznesc să (se) întrebe despre ceva ce au uitat și despre care nu știu, și în același timp ei trebuie să rămână capabili să trăiască în prezent”.

Valentin Miu
București, Iunie 2022

Bibliografie:

Bion, W.R (2014) – The complete works of W.R.Bion
Bromberg, Ph (2001) – Standing in the spaces
Misterul fizicii cuantice (film Youtube)
Ogden, Th (2007) – Reading Harold Searles
Pizer, S. (1992) – The negotiation of paradox in the analytic process
Symington, Joan and Neville (1997) – The clinical thinking of Wilfred Bion
Stern, D (2015) – Unformulated experience

Cadrul terapeutic - suport al aliantei terapeutice

Freud a fost constient de faptul ca pacientii nu ar putea utiliza interpretarile date de terapeut daca nu s-ar stabili o relatie adecvata, o alianta terapeutica de lucru. Aceasta legatura relativ neconflictuala si rationala, pe care pacientul o are cu analistul presupune din partea pacientului capacitatea de a colabora in mod productiv cu terapeutul, acesta fiind perceput ca un profesionist care il ajuta, avand intentii bune.

Terapeutul trebuie sa ajute pacientul sa identifice scopurile tratamentului si apoi sa se alieze cu aspectele „sanatoase” ale pacientului, care se straduieste sa atinga aceste scopuri. Pacientul il va percepe atunci pe terapeut ca pe un colaborator, care lucreaza cu el. Greenson (1965) prefera termenul de alianta de lucru, el defineste alianta de lucru ca fiind „relatia non-nevrotica, rationala sau rezonabila pe care pacientul o are cu analistul sau si care ii permite sa lucreze cu scop in situatia analitica”. De altfel, Greenson spune foarte frumos „Alianta de lucru poate fi observata in modul cel mai clar în cazul pacientului care, desi prins in valtoarea unei nevroze intense, ramane totusi capabil sa mentina o buna relatie de lucru cu analistul sau.” Pentru aceasta insa, ambii parteneri ai relatiei terapeutice, terapeutul si pacientul sau, trebuie sa poata privi scenic, dintr-un punct tert ( al Eului observator ). Terapeutul face interpretari, iar interpretarile sale aduc insight si contribuie la sporirea capacitatilor pacientului de a se observa pe sine din exterior, dintr-un punct tert lateral relatiei terapeut-pacient, adica permite triangularea relatiei. Autorii care au scris despre alianta terapeutica au variat in privinta accentului pus pe rolul pacientului sau pe cel al terapeutului in aparitia acestui ingredient indispensabil unei terapii de succes, insa Greenson a luat in considerare si contributia celui de-a treilea „participant”: cadrul.

Alianta este rezultatul conlucrarii intre partea sanatoasa a Eului: Eul observator (partea observatoare) al pacientului (care permite evaluare, autoobservare, introspectie, testare a realitatii, restructurare) si “Eul la lucru” al analistului, avand o evidenta componenta rationala, de parteneriat in “cautarea vindecarii”.

Cadrul, prin toate elementele sale temporale, spatiale si normative (reguli), ofera pacientului prilejul unui time-out fata de viata sa cotidiana, facilitand orientarea sa catre trairea in spatiul interior si relevarea cotinuturilor inconstiente.

Contactul initial, intelegerea problemei pacientului si conturarea unui cadru de lucru, cu toate elementele sale specifice (reguli-„cadru static” care se refera la: loc, ora, frecventa, plata sedintelor, vacante, sedinte neefectuate etc, dar si reguli dinamice ce tin de interactiunea celor doi: asocierea libera a ideilor pacientului, neutralitatea terapeutului, atentia liber flotanta a terapeutului) au rolul de a constitui elementul institutional al relatiei celor doi. Cadrul contine reguli care dau siguranta, regularitate si stabilitate actului terapeutic, vizand atat pacientul (prin cadrul static si regula asocierii libere), cat si analistul (prin atitudinea analitica neutru-binevoitoare, atentia liber flotanta). Procesul de triangulare este influentat de cadru, care devine parte a terapiei in calitate de “al treilea”.

Respectarea dreptului pacientului de a fi corect informat asupra naturii dificultatilor cu care se confrunta, a modalitatilor de lucru propuse, are rolul de a stabili cadrul de incredere necesar pentru efortul ce urmează a fi depus, consolidand alianta celor doi. Informarea prelabila asupra sacrificiilor, costurilor si chiar a suferintelor potentiale, stabileste un mediu de onestitate si incredere, lasand pacientului posibilitatea de a evalua daca demersul ii poate aduce beneficii si libertatea de a intrerupe unilateral terapia.

Alianta este biunivoca: pacientul si terapeutul se evalueaza reciproc si aleg sa continue terapia impreuna. Interviul initial, de asemenea element al cadrului, ofera indiciile primare asupra capacitatii pacientului de a se inscrie pe drumul cautarii propriei vindecari. Numai atunci cand terapeutul simte ca poate demara o terapie cu un pacient (considerand criteriile de analizabilitate, motivatia si rezilienta pacientului) si cand pacientul sesizeaza elemente de competenta si incredere, decizia reciproca de a incepe terapia (implicit alianta celor doi) este conturata.

Winnicott, referindu-se la aspectele formale ale cadrului Freudian, preciza: “Analistul exprima iubire prin interesul pozitiv pe care il arata, si ura prin inceputul strict al sedintei si prin chestiunea onorariului.(...)”. Desi pacientul poate percepe cadrul ca restrictiv, educarea sa si explicatiile oferite asupra ipotezelor de lucru si formularea obiectivelor terapiei sunt elemente prin care se obtine un acord contractual – parte esentiala a stabilirii si consolidarii aliantei terapeutice.

Odata stabilit cadrul, sedintele au o durata si o frecventa stricte. Clasicele 45-50 de minute permit pacientului sa isi formuleze ganduri si preocupari, iar terapeutului sa inteleaga ceea ce este dincolo de cuvinte si a formula interpretari. Desi intreruperea poate parea brusca uneori si inadecvata, respectarea unei durate fixe transmite mesajul neprivilegierii nici unui continut psihic in mod special in detrimentul altuia si aduce terapeutului beneficiul de a putea trece catre urmatoarea sedinta cu o minimă pregatire.

Frecventa sedintelor, fiind determinata de acuitatea problemei, a anxietatii si in acelasi timp a motivatiei pacientului de a se vindeca, poate functiona ca un factor de sustinere a aliantei de lucru intre terapeut si pacient. Dimensiunea temporala a cadrului joaca asadar un rol important in construirea aliantei, in care cei doi accepta o anume disciplina, necesara pentru eficienta procesului terapeutic.

Un alt aspect al cadrului, cel legat de costuri (timp, bani, efort etc), contribuie la valorizarea demersului. Psihanalistul, spune Freud, trebuie sa ii comunice analizandului „la cat isi evalueaza timpul”. Tariful este legat si de factori de natura economica, dar si de efortul psihic depus de analist. Daca se lucreaza fara onorariu, pacientul nu mai este motivat sa-si incheie terapia, ceea ce saboteaza alianta stabilita pentru vindecare. Daca pacientul intelege costul ca fiind un pret corect si necesar pentru beneficiul pe care il primeste, demersul terapeutic va fi corect valorizat. Desi implica efort si disciplina, costul terapiei nu este in contradictie cu ideea de alianta, ci, dimpotriva, o consolideaza. Numai acea alianta in care cei doi parteneri ofera si au beneficii are durabilitate si sustinere in timp.

O alta regula este cea a asociatiei libere, prin care pacientul exprima toate gandurile care ii vin in minte, fara o analiza critica, permitand psihanalistului accesul la continuturile si fantasmele inconstiente. Este esential sa nu existe o selectie voluntara a gandurilor, care ar fi expresia apararilor subiectului. Freud propunea metafora calatoriei cu trenul si incuraja relatarea libera, spontana, a ceea ce se vede pe fereastra, avertizand insa: „Indiferent cat de corect se crede bolnavul in intentia sa laudabila [de a vorbi], rezistenta isi cere partea ei (...) si va sustrage de la comunicare cel mai valoros material.” Aici alianta stabilita intre cei doi este esentiala, in sensul in care pacientul resimte incredere in partenerul sau de discutie, ceea ce faciliteaza detasarea, dezvoltarea Eului observator si reduce cenzura si rezistentele sale.

O alta regula, care il priveste de data aceasta pe analist, este cea a atentiei liber flotante, formulata de Freud ca o contraparte la regula liberei asocieri: „Dupa cum analizandul trebuie sa comunice tot ce percepe in autoobservatia sa, abtinandu-se de la toate obiectiile logice si afective care urmaresc sa il determine sa faca o alegere, la fel si medicul trebuie sa se aseze in pozitia de a utiliza tot ce ii este comunicat in scopurile interpretarii”. Ascultarea analistului trebuie, deci, nu doar sa fie libera, ci si capabila a oscila, a se deplasa de la o atitudine psihica la alta. Freud face o paralela cu chirurgul care, in timpul operatiei, lasa deoparte toate afectele sale, „chiar si mila” si se concentreaza asupra realizarii operatiei cat mai corect. Alianta insasi este construita pentru vindecare, de aceea interferenta elementelor sugestive, ar indeparta demersul celor doi de la obiectiv. Alianta si cadrul se sustin reciproc inca o data, chiar daca uneori confortul psihologic al pacientului nu este crutat.

Acest element ne conduce catre atitudinea analitica, definita prin privare/abstinenta si prin mentinerea unei posturi echidistantein timpul tratamentului, prin urmare in intimitatea cadrului. Neutralitatea are rolul de a reduce cat mai mult posibil influenta personalitatii si valorilor terapeutului asupra sentimentelor si atitudinilor pacientului pentru a facilita evidentierea realitatii psihice a acestuia din urma. Deprivarea impusa de cadru, efectele greu suportabile ale unor interpretari, eforturile cerute de analiza, trebuie uneori compensate, iar acest lucru este dat de calitatea aliantei celor doi si de abilitatea terapeutului de a oferi suport si a restabili gradul de mobilizare al pacientului.

Alianta terapeutica – convingerea ca ambele parti au capacitatea si motivatia de a ”lupta” impreuna in cautarea vindecarii - implica indeplinirea unui numar de conditii necesare: in lipsa unui conflict (problematica pacientului), a unor obiective (vindecarea), a lipsei de resurse proprii in a solutiona conflictul (apelul la terapeut) si a unui set de reguli care faciliteaza atingerea obiectivelor (cadrul terapeutic), alianta poate fi compromisa. Cadrul terapeutic si alianta se contruiesc si sustin reciproc, contribuind la rezultatul analizei.

Repere bibliografice:

R.R.Greenson, The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol I, London, The Hogarth Press 1973
Glen O.Gabbard, Tratat de psihiatrie Psihodinamica, Bucuresti, Editura Trei, 2007
Lawrence H.Rockland, Supportive therapy, a psychodynamic approach, Basic books, 1989